填表日期：
101
年
月
日
臺中市政府101年度 【創業診斷服務申請表】| 一、基本資料 | |||
| 事業名稱 | ※員工人數 | ||
| (一) 申請人姓名 | 年齡 | 歲 | |
| (二) 身分證字號 | 性別 | 男 女 | |
| (三) 聯絡方式 | 日間：
手機：
傳真： |
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| (四) 電子郵件 | |||
| (五) 營運地址 | (郵遞區號) (縣市) | ||
| (六) 診斷地址 | (郵遞區號) (縣市) | ||
| (七) 最高學歷 | 國中小 高中職 專科 大學 碩士 博士 | ||
| (八) 申請人資訊 | 是否為該事業之負責人？ 是 否 | ||
| (九) 設立日期 | 年 月 日 | ||
| 二、創業調查及需求 | |||||
| (一) 請問您創業多久 | 1-6個月 6-12個月 超過1年 超過2年 3年以上 | ||||
| (二) 請問為公司、商業或稅籍登記? |
公司登記
商業登記
稅籍登記 統一編號或稅籍編號為： |
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| (三) 請問您已創業的型態為 |
自營作業
加盟
公司
行號 其他 |
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| (四) 請問您已創業的行業別 | |||||
| (五) 請問您已創業產品為 | |||||
| (六) 請問您當初創業資金來源為何? |
自有資金________萬
親友
政府辦理之創業貸款
金融機構 標會 其他 (可複選) |
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| (七) 請問您目前需創業協助部分有請您以1.2.3.填選目前最需要協助之優先順序(最多勾選3項) | (1) 經營管理 (2) 財務診斷 (3) 行銷策略 (4) 人事制度 (5) 品質提升 (6) 其他： | ||||
| (八) 所創事業登記實收資本額為 | 萬元 | ||||
| ※(九) 最近一年營業額為何 | 萬元 | ||||
| 三、創業課程意願表 | |||||
| (一) 是否願意參加創業相關課程 | 無意願 有意願 (入門班、進階班、精進班等) | ||||
| (二) 請問是否上過相關職訓課程 | 否 是 課程名稱 時數 主辦單位 | ||||
| (三) 本項資訊來源 |
廣播
報紙
電視
網站
雜誌 電子報 就服中心 職訓中心 縣市政府 文宣品 縣市政府 工商業會 其他： |
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| 四、此欄由轉介單位填寫 | |||||
| (一) 轉介單位 | 單位名稱： | ||||
| (二) 轉介人員 | 人員姓名： | ||||
